Caso clínico

Motivo de consulta:

Paciente de 46 años que acude al área de urgencias por cuadro de fiebre de 38ºC, tos y expectoración abundante desde hace 3 días.

Antecedentes personales:

Tosedor y expectorador habitual desde hace mas de 5 años, cumpliendo criterios de bronquitis crónica.

Fumador habitual de 20 cigarrillos / día hasta hace poco tiempo. 

Enfermedad actual:

Desde hace 3 días presenta un cuadro febril, aumento de la tos que se acompaña de expectoración abundante de aspecto mucopurulento. El cuadro ha ido en aumento y presenta cianosis, somnolencia y dificultad para respirar.

  

Exploración física:

Consciente, respondiendo a órdenes verbales, pero somnoliento y poco reactivo.Pupilas isocóricas y reactivas; mueve bien todos los miembros. Paciente obeso y de aspecto congestivo y presenta cianosis intensa de piel y mucosas. Disnea del esfuerzo.

Auscultación pulmonar: sibilantes graves espiratorios difusos.

Auscultación cardiaca normal.

Signos vitales: TA  140/90;    FC   87 c/m;     FR  16 r/m;     Temp 36,8ºC.

Exámenes complementarios:

Análisis de sangre: Hb 17,4 g/dL,  

                           Hto. 55%

                           Leucocitos 12,300

Gases arteriales: pH  7,29;   PCO₂  76;    PO₂  43;    HCO₃ 37

Radiografía de tórax: Hilios agrandados y deformados. No hay imágenes de condensación pulmonar.

Diagnóstico Presuntivo:

Bronquitis crónica e infección respiratoria.

Diagnóstico diferencial:

Distinguirse la cianosis central, causada por hipoxemia, hemoglobinemias anómalas y algunos tóxicos, de la cianosis periférica motivada por cuadros de deficiente perfusión tisular periférica (shock). La cianosis de este caso hay que interpretarla como secundaria a hipoxemia y la somnolencia secundaria a la hipercapnia.

Tratamiento:

         No fumar

           Broncodilatadores:

           Antibióticos: amoxicilina-clavulánico.

      En caso de hipoxemia crónica importante puede contemplarse la oxigenoterapia domiciliaria.

Patogenia:

El factor desencadenante de la bronquitis crónica es la irritación mantenida por la inhalación de sustancias como el humo del tabaco. Presenta una hipersecreción de moco por la hipertrofia de glándulas submucosas en traquea y bronquios, proceso estimulado por las proteínas liberadas de los macrófagos. Acompaña a este proceso la hiperplasia de las células caliciformes que conduce a la elaboración excesiva de moco. Ambas son reacciones metaplásicas para proteger contra el humo del cigarrillo.

El humo predispone a un mayor riesgo de infección, interfiriendo con la acción de los cilios e inhibiendo la propiedad de los leucocitos bronquiales y alveolares de eliminar agentes infecciosos.

Características clínicas:

Tos persistente productiva

Disnea del esfuerzo

Hipercapnia

Hipoxemia

Cianosis

Si es muy grave: cor pulmonale con insuficiencia cardíaca.

Bibliografía:

“Patología funcional y estructural”, Robbins, Cotran, Elsevier, 8va edición, 2010.

NYU Langone Medical Center:

http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=231218