Caso clínico

Motivo de consulta:

Paciente de 46 años que acude al área de urgencias por cuadro de fiebre de 38ºC, tos y expectoración abundante desde hace 3 días.

Antecedentes personales:

Tosedor y expectorador habitual desde hace mas de 5 años, cumpliendo criterios de bronquitis crónica.

Fumador habitual de 20 cigarrillos / día hasta hace poco tiempo. 

Enfermedad actual:

Desde hace 3 días presenta un cuadro febril, aumento de la tos que se acompaña de expectoración abundante de aspecto mucopurulento. El cuadro ha ido en aumento y presenta cianosis, somnolencia y dificultad para respirar.

  

Exploración física:

Consciente, respondiendo a órdenes verbales, pero somnoliento y poco reactivo.Pupilas isocóricas y reactivas; mueve bien todos los miembros. Paciente obeso y de aspecto congestivo y presenta cianosis intensa de piel y mucosas. Disnea del esfuerzo.

Auscultación pulmonar: sibilantes graves espiratorios difusos.

Auscultación cardiaca normal.

Signos vitales: TA  140/90;    FC   87 c/m;     FR  16 r/m;     Temp 36,8ºC.

Exámenes complementarios:

Análisis de sangre: Hb 17,4 g/dL,  

                           Hto. 55%

                           Leucocitos 12,300

Gases arteriales: pH  7,29;   PCO₂  76;    PO₂  43;    HCO₃ 37

Radiografía de tórax: Hilios agrandados y deformados. No hay imágenes de condensación pulmonar.

Diagnóstico Presuntivo:

Bronquitis crónica e infección respiratoria.

Diagnóstico diferencial:

Distinguirse la cianosis central, causada por hipoxemia, hemoglobinemias anómalas y algunos tóxicos, de la cianosis periférica motivada por cuadros de deficiente perfusión tisular periférica (shock). La cianosis de este caso hay que interpretarla como secundaria a hipoxemia y la somnolencia secundaria a la hipercapnia.

Tratamiento:

         No fumar

           Broncodilatadores:

           Antibióticos: amoxicilina-clavulánico.

      En caso de hipoxemia crónica importante puede contemplarse la oxigenoterapia domiciliaria.

Patogenia:

El factor desencadenante de la bronquitis crónica es la irritación mantenida por la inhalación de sustancias como el humo del tabaco. Presenta una hipersecreción de moco por la hipertrofia de glándulas submucosas en traquea y bronquios, proceso estimulado por las proteínas liberadas de los macrófagos. Acompaña a este proceso la hiperplasia de las células caliciformes que conduce a la elaboración excesiva de moco. Ambas son reacciones metaplásicas para proteger contra el humo del cigarrillo.

El humo predispone a un mayor riesgo de infección, interfiriendo con la acción de los cilios e inhibiendo la propiedad de los leucocitos bronquiales y alveolares de eliminar agentes infecciosos.

Características clínicas:

Tos persistente productiva

Disnea del esfuerzo

Hipercapnia

Hipoxemia

Cianosis

Si es muy grave: cor pulmonale con insuficiencia cardíaca.

Bibliografía:

“Patología funcional y estructural”, Robbins, Cotran, Elsevier, 8va edición, 2010.

NYU Langone Medical Center:

http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=231218 

Miocardiopatías

Restrictiva: se debe al descenso de la distensibilidad ventricular, que deteriora el llenado ventricular durante la diástole. La actividad sistólica no esta afectada por lo que puede confundirse con una pericarditis constructiva.

Causas: idiopáticas o en relación con enfermedades relacionadas con el miocardio como fibrosis por radiación, amiloidosis sarcoidosis, metástasis tumorales o deposito de metabolitos por enzimopatía.

Morfología: los ventrículos tienen un tamaño relativamente normal o están algo aumentados, sus cavidades no están dilatadas y el miocardio tiene una consistencia firme no distensible.

Miocarditis: grupo de patologías donde los microorganismos infecciosos y/O un proceso inflamatorio causan una lesión en el miocardio.

Causas: Infecciosas:

            Virus: la mas frecuente en la causada por el virus Coxsackie A y B y menos frecuente citomegalovirus y VIH. No esta claro si el virus provoca la lesión o si se debe a la respuesta inmune.

             Protozoos: Trypanosoma cruzi, causante de la enfermedad de Chagas, desarrolla una miocarditis crónica por mecanismos inmunitarios que puede llevar a una insuficiencia cardíaca.

             Bacterias: Corynebacterium diphtheriae, causante de difteria, produce toxinas que son las resposables del daño miocardico.

                               Borrelia burgdorferi agente etiológico de la enfermedad de Lyme, manifiesta una endocarditis mediante un trastorno del sistema de conducción que remite y necesita un marcapasos provisional.

            No infecciosas:

            Miocarditis alérgica: en reacciones farmacológicas.

            De origen inmunitario: Fiebre reumática, LES, polimiositis.

            Sarcoidosis.

            Por rechazo de un trasplante de corazón.

Fisiopatología de la placa de ateroma

Proceso de formación de la placa

                La arteriosclerosis es un proceso generalizado relacionado con la edad que se presenta como un aumento difuso del grosor de las capas íntimas y medias de las arterias, con una pérdida de elasticidad de las mismas. Cuando este proceso tiene lugar como consecuencia de la formación de una placa de ateroma recibe el nombre de aterosclerosis. La lesión básica de la aterosclerosis es la placa de ateroma .La formación de la placa de ateroma o ateromatosis es el desarrollo de una lesión predominantemente de la íntima que afecta a las arterias elásticas y musculares de mayor calibre. Sus dos componentes básicos son el depósito de lípidos y la proliferación celular y colágena. La placa de ateroma experimenta una evolución morfológica progresiva que se relaciona de forma directa con su expresión clínica.

El proceso aterogénico puede empezar desde edades muy tempranas. El depósito y salida de lipoproteínas del espacio subendotelial es un proceso fisiológico normal. Su permanencia en este espacio viene condicionada por el flujo de entrada de estas lipoproteínas y de su resistencia a las modificaciones oxidativas que suponen un cambio en su comportamiento biológico. Las LDL modificadas, sobre todo las oxidadas, son citotóxicas y lesivas para el endotelio, quimiotácticas para los monocitos e inhibidoras de la migración de los macrófagos. Las LDL oxidadas inducen la expresión del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) o la interleucina-1 (IL-1), las cuales favorecen la expresión endotelial de moléculas de adhesión endotelial.

 Los monocitos fagocitan estas LDL modificadas, cargándose de lípidos y transformándose en células espumosas. Si el nivel circulante de lipoproteínas supera a la capacidad fagocítica de los monocitos, los macrófagos ejercen una función quimiotáctica sobre más monocitos y células musculares lisas de la pared arterial que se transforman en macrófagos, que van cargándose de lípidos transformándose en aún más células espumosas. Estas células cargadas de lípidos terminan lisándose liberando al espacio celular los cristales de colesterol y las enzimas catalíticas contenidas en los restos celulares, desencadenando un proceso inflamatorio local.

                     Inicialmente el depósito lipídico extracelular es escaso. En esta primera fase la lesión se conoce como estría lipídica o adiposa, presente desde la primera infancia y visible macroscópicamente. Aunque puede considerarse como precursora de la placa ateromatosa, en ocasiones puede involucionar. La placa de ateroma puede aparecer al final de la pubertad. Presenta mayor contenido lipídico y celular que la estría lipídica, debido a la perpetuación del mecanismo patogénico anteriormente esbozado. La fase final es la placa fibrosa o fibroateroma que se caracteriza por la gran reacción conectiva con depósito de colágeno y fibrosis, que constituye un mecanismo defensivo de la pared endotelial ante la placa de ateroma que gracias a su consistencia blanda es especialmente deformable. 

BIBLIOGRAFÍA:

Ross, R., "The pathogenesis of atherosclerosis"--an update. N Engl J Med, 1986. 314(8): p.
488-500.

“Patología funcional y estructural”, Robbins, Cotran, Elsevier, 8va edición, 2010.

Diferencias entre Linfomas Hodgkin y No Hodgkin

Linfomas:

Los linfomas son neoplasias malignas de células de origen linfoide, que se manifiestan como masas de tejido aislada. Se los divide en dos grandes grupos: Linfomas Hodgkin y Linfomas No Hodgkin.

Linfoma Hodking:

            Es una afectación ganglionar maligna que rara vez afecta tejido extraganglionar. Es bien limitado con capsula fibrosa gruesa, nódulos múltiples y de consistencia pétrea. Se caracteriza por presentar adenopatías y hepato y esplenomegalia. Se da en promedio en personas de 32 años y se cree que se originan en linfocitos B. Tiene un buen pronóstico.

Características:

Ø      Microscópicamente se observan las células de Reed-Sternberg, células grandes con abundante citoplasma y núcleo bilobulado o multinucleado y un nucleolo prominente.

Ø      Se asocia al Virus de Epstein-Barr.

Ø      No leucemiza.

Ø      Es localizado, en general en un grupo de ganglios axiales.

Ø      Se disemina con contigüidad, siguiendo un orden.

Ø      En pocas ocasiones afecta ganglios mesentéricos o del anillo de Waldeyer.

Ø      Es rara su afectación extraganglionar.

Ø      Suele doler tras la ingesta de alcohol.

Ø      Se manifiesta con síntomas B: fiebre, anemia, prurito, sudoración nocturna y descenso de peso con apetito.

Linfomas No Hodgkin:

            Grupo heterogéneo de neoplasias ganglionares malignas que afectan tejido extraganglionar. Pueden ser foliculares, imitando al folículo normal, o difusos borrando los detalles del ganglio, haciendo desaparecer los folículos. Se originan tanto de células B como T, tanto precursoras como periféricas. Peor pronóstico que los anteriores.

Características:

Ø      No presentan las células de Reed-Sternberg.

Ø      Pueden leucemizar.

Ø      Suelen ser indoloras.

Ø      Al momento del diagnóstico se encuentran diseminados.

Ø      Afectan a muchos ganglios periféricos.

Ø      No se extienden por contigüidad.

Ø      Suelen afectar ganglios mesentéricos y del anillo de Waldeyer.

Ø      Presentan afectación extraganglionar, viajando por sangre o linfa.

Ø      La mayoría (85%) suelen ser a partir de células B y el resto de células T o NK.

BIBLIOGRAFIA:

“Patología funcional y estructural”, Robbins, Cotran, Elsevier, 8va edición, 2010.

American Cancer Society:

http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002315-pdf.pdf

Marcadores tumorales

            Los marcadores tumorales son sustancias que pueden encontrarse en el cuerpo de una persona con cáncer. Idealmente, un marcador tumoral siempre sería encontrado en la sangre en cantidades mayores a la normal, pero solo cuando existe cierto tipo de cáncer. Algunos marcadores tumorales se encuentran en la sangre,  otros se encuentran en la orina o en otros fluidos corporales. Aun así, también se pueden encontrar en tumores y en otros tejidos. Puede que sean producidos por las mismas células cancerosas, o por el cuerpo en respuesta al cáncer.

Los marcadores tumorales por sí solos pocas veces son suficiente evidencia para demostrar la existencia del cáncer. Muy pocos marcadores tumorales son útiles para encontrar el cáncer en una etapa inicial. Esto se debe a varias razones:

Ø       Casi todas las personas tienen una pequeña cantidad de estos marcadores en su sangre, por lo tanto es muy difícil detectar tumores cancerosos en etapa inicial mediante el uso de estas pruebas.

Ø       Los niveles de estos marcadores tienden a aumentar a más de lo normal solamente cuando hay en cáncer se encuentra en etapa avanzada.

Ø       Algunas personas con cáncer nunca presentan niveles elevados de estos marcadores.

Ø       Incluso cuando los niveles de estos marcadores son elevados, no siempre significa que hay cáncer. Por ejemplo, el nivel del marcador tumoral CA 125 puede ser alto en mujeres con afecciones ginecológicas distintas al cáncer ovárico.

Debido a estas razones, los marcadores en la actualidad son principalmente usados en pacientes que ya hayan sido diagnosticados con cáncer para seguir su respuesta al tratamiento o para detectar el regreso del cáncer tras el tratamiento.

Estómago y colon:

            No existe un marcador tumoral específico de cáncer gástrico y colorectal, estudiándose marcadores presentes en otros tumores, principalmente digestivos, como el CEA (antígeno carcinoembrionario), el CA19.9. De forma individual, ninguno de ellos presenta la sensibilidad ni la especificidad necesaria, por lo que suelen evaluarse de forma conjunta. El CEA es una proteína de 180 kDa, constituida principalmente por hidratos de carbono, que fue identificada por primera vez en carcinoma colorrectal metastático .Su función biológica es desconocida, aunque se relaciona con la adhesión y el reconocimiento celular. El CEA es un marcador general, presente en múltiples neoplasias epiteliales, como el cáncer de colon, pulmón, mama. En cuanto a su especificidad, se han descrito ligeros incrementos en algunos pacientes con patología hepática benigna, insuficiencia renal, EPOC y enfermedades inflamatorias intestinales, así como en el 5% de los fumadores.

            El CA19.9 es una mucina, constituida en un 85% por hidratos de carbono, descrita por primera vez a partir de un cultivo celular de carcinoma colorrectal. Esta molécula se encuentra elevada principalmente en neoplasias pancreáticas y del tracto gastrointestinal. Los niveles normales de CA 19-9 en la sangre están por debajo de 37 u/mL. Un nivel elevado de CA 19-9 en un paciente con un diagnóstico reciente implica que tiene la enfermedad en estado avanzado.

            También se han descrito elevaciones del marcador en adenocarcinomas mucinosos de ovario y en neoplasias pulmonares. Con respecto a su especificidad, se pueden encontrar importantes incrementos de CA19.9 en casos de pancreatitis y colestasis.

Ovario:

            El CA 125 es el marcador tumoral estándar que se usa para observar a las mujeres durante o después del tratamiento contra el cáncer epitelial de los ovarios (el tipo de cáncer ovárico más común), así como cáncer de las trompas de Falopio y cáncer peritoneal primario. Los niveles normales en la sangre generalmente son menores a 35 u/mL (unidades por mililitro). Más del 90% de las mujeres con cáncer de ovario en etapa avanzada presenta altos niveles de CA 125.

            Los niveles también son elevados en alrededor de la mitad de las mujeres cuyo cáncer no se ha propagado fuera del ovario, por lo que el CA 125 ha sido estudiado como prueba de detección. Sin embargo, el problema con su uso como prueba de detección es que aún dejaría de detectar muchos cánceres en estado inicial, y por otro lado, otros problemas distintos al cáncer ovárico pueden generar un nivel elevado de CA 125. Por ejemplo, suele ser más elevado en mujeres con fibroides uterina o endometriosis. Puede que también sea más elevado tanto en hombres como en mujeres con cáncer de pulmón, páncreas, mama, hígado y colon, así como en personas que han padecido cáncer en el pasado.

Mama:

            El marcador tumoral CA 15-3 se usa principalmente para la observación de pacientes con cáncer de mama. Los niveles elevados en la sangre de CA 15-3 se reportan en menos del 10% de los pacientes con una etapa temprana de la enfermedad, mientras que se detectan en alrededor de 70% de aquéllos con un estado avanzado de la misma. Por lo general los niveles de este marcador bajan después de que el tratamiento está siendo eficaz, pero puede que suban tras las primeras semanas después de iniciar el tratamiento. El nivel normal por lo general es menor a 30 u/ml (unidades por mililitro). Los niveles de este marcador pueden también ser más elevados en otros tipos de cáncer, como el cáncer de pulmón, colon, páncreas y ovario, y en algunas afecciones no cancerosas, como tumores benignos del seno, enfermedad ovárica, endometriosis y hepatitis.

            El marcador CA 27-29 puede ser usado también para observar a pacientes con cáncer de mama durante o después del tratamiento. Esta prueba mide el mismo marcador en la sangre que la prueba del CA 15-3, pero de manera diferente. Aunque el marcador CA 27-29 es una prueba más reciente que la del CA 15-3, no es mejor en la detección de cáncer en etapa inicial ni avanzada. Y el nivel es elevado en todas las personas con cáncer de seno. El nivel por lo general es menor a 40 u/mL (unidades por mililitro).

            Este marcador puede ser elevado con otros tipos de cáncer también, como el de colon, estómago, riñón, pulmón, ovario, páncreas, útero e hígado. Puede que también sea más elevado de lo normal en algunas condiciones no cancerosas, por ejemplo, en mujeres en su primer trimestre de embarazo, así como en pacientes con endometriosis, quistes ováricos, afecciones no cancerosas de los senos, cálculos renales y enfermedades hepáticas.

BIBLIOGRAFÍA:

American Cancer Society:

http://www.cancer.org/espanol/servicios/comocomprendersudiagnostico/fragmentado/marcadores-tumorales-what-are-t-m

“Screening for Ovarian Cancer”, Daniel L. Clarke-Pearson, M.D., New England Journal of Medicine,2009.

“Patología funcional y estructural”, Robbins, Cotran, Elsevier, 8va edición, 2010.

Cáncer de células claras de riñón

ASOCIADO A LA ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU (VHL)

La inactivación en línea germinal de uno de los alelos del gen VHL, ubicado en el cromosoma 3 es la causa del síndrome neoplásico, el cual se manifiesta cuando se produce la mutación somática del otro alelo. Las mutaciones del gen VHL son extraordinariamente heterogéneas y están distribuidas a lo largo de toda la secuencia del gen.

El gen VHL es un gen supresor. Codifica una proteína con dos isoformas, pVHL30 y pVHL19 responsables de la acción antitumoral del gen. En condiciones normales, la proteína produce la inactivación de los factores inductores de hipoxia (FIH). Su ausencia, por el contrario, hace que estos FIH se estabilicen en la célula e induzcan la activación transcripcional de una amplia serie de factores reguladores de la angiogénesis, del ciclo celular y del crecimiento celular, por ejemplo, el factor de crecimiento endotelial vascular y la eritropoyetina y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. La presencia de estos factores en el medio son los que en definitiva llevan al desarrollo de los tumores y quistes típicos de esta enfermedad. pVHL también tiene un papel en la regulación de las metaloproteinasas y de sus inhibidores y de otras enzimas. La ausencia de pVHL incrementa los niveles de las anhidrasas carbónicas 9 y 12, sustancias que incrementan el nivel de acidificación del microambiente, lo cual favorece a su vez las propiedades invasoras y el crecimiento tumoral y sobrerregulan la ciclina D1.

La enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) es un síndrome neoplásico hereditario caracterizado por hemangioblastomas retinianos y del sistema nervioso central, carcinoma renal de células claras, y feocromocitoma. Afecta aproximadamente a 1 de cada 35.000 personas de manera autosómica dominante.

Histopatología:

En general son tumores confinados al riñón. Las paredes de los quistes que lo constituyen son fibrosas y están tapizadas por una o varias capas de

células malignas. Éstas pueden estar ausentes, mostrando paredes desnudas o recubiertas de material fibrino-hemático. A veces las células malignas están aplanadas y su visualización puede ser dificultosa. Las áreas quísticas alternan con nidos sólidos y en eso se diferencia del carcinoma de células claras variante multilocular, en el cual todo el tumor es típicamente macroquístico y sin áreas sólidas. Suele presentar cápsula fibrosa gruesa. El patrón de crecimiento celular es el característico mostrando también la peculiar distribución vascular capilar. Las células son poligonales y contienen un núcleo hipercromático, sin nucleolo aparente. El perfil inmunohistoquímico es similar a los carcinomas de células claras esporádicos.

Como conclusión, el carcinoma renal de células claras asociado a la enfermedad de von Hippel-Lindau es un carcinoma de células claras macroscópicamente sólido-quístico, multifocal y bilateral, de bajo grado histológico, que se desarrolla en personas jóvenes y que tiene mejor pronóstico que el tipo convencional.

ESPORÁDICO

Más del 90% de los carcinomas renales de células claras muestran la típica alteración citogenética en el brazo corto del cromosoma 3, pudiendo encontrarse desde pérdidas completas del brazo hasta translocaciones o deleciones. De hecho, entre el 30% y el 56% de los carcinomas renales de células claras esporádicos tienen mutaciones en el gen de VHL y hasta el 19% tienen silenciamiento de mismo.

El carcinoma de células claras de riñón es el carcinoma renal más frecuente y aproximadamente el 70 a 75% de los cánceres renales son carcinomas de células claras esporádicos. Afecta más frecuentemente a varones de raza negra y en general por encima de los 40 años de edad. El hábito tabáquico y la obesidad, ésta última mayoritariamente en mujeres, son factores predisponentes. Se postula que se originan a partir de la célula epitelial de túbulo contorneado proximal.

Histopatología:

El carcinoma de células claras muestra una histología altamente característica. Las células del carcinoma de células claras muestran un citoplasma completamente vacío y una membrana citoplasmática muy bien definida. En ocasiones las células muestran citoplasmas débilmente eosinófilos en torno al núcleo.

Las células se disponen formando nidos, estructuras alveolares, cordones y papilas, o tapizando quistes de tamaño variable. La disposición papilar del tumor no debe ser interpretada como carcinoma papilar ya que estos casos mantienen las alteraciones genéticas localizadas en el cromosoma 3. El estroma contiene una red capilar muy prominente y típica. Las zonas centrales del tumor pueden mostrar áreas cicatriciales, esclerosis o edema. Es frecuente la hemorragia y la necrosis, sobre todo en los tumores grandes. Es típico encontrar acúmulos de hematíes en las luces de las estructuras alveolares. La transformación sarcomatoide puede producirse de forma brusca, aunque lo normal es que se puedan encontrar áreas de transición si se muestrea el tumor. Estas áreas pueden presentar morfologías variadas, pero predomina el fenotipo fusocelular.

Inmunohistoquímica:

Los carcinomas renales de células claras, independientemente de si son familiares, asociados a enfermedad de VHL o esporádicos, coexpresan citoqueratinas de bajo peso molecular (CKs 8, 18, 19) y vimentina. Esto es característico, lo cual sirve a la hora de valorar el origen tumoral en una metástasis a distancia de un tumor primario desconocido. Asimismo, resulta positiva con marcador de carcinoma renal (RCC), CD10, CD13, CD15 y MUC-1. Como consecuencia de la alteración genética del cromosoma 3 que subyace en prácticamente todos los casos, la tinción con CA9 y con ciclina D1 también es positiva.

BIBLIOGRAFÍA

“Renal cell carcinomas with clear cells”, José I. López, Aitziber Ugalde, Ming Zhou, Rev Esp Patol 2008; Vol 41, n.º 3: 169-182.

Brocelosis, Fiebre de Malta u ondulante

Agente causal:

El agente causas de la brucelosis humana son las bacterias del género Brucellas, cocobacilos aeróbicos gramnegativos, intracelulares facultativos, capaces de infectar tanto a fagocitos profesionales (macrófagos, linfocitos B y células dendríticas) como no profesionales, así como también células no fagocíticas. Dentro de las especies más significativas para el hombre se encuentran mellitensis, abortus y suis.

Contagio: se genera por contacto con ganado vacuno, caprino o porcino, ya sea por contacto directo o por ingestión de alimentos derivados de los mismos. No hay vacunas para humanos, si para animales. Posee un periodo de incubación muy variable.

Composición de la membrana y estructura antigénica:

La envoltura celular de las bacterias del género Brucella está formada por una membrana interna, una membrana externa y un espacio periplasmático intermedio. Desde un punto de vista antigénico, en la membrana de Brucella existen dos componentes fundamentales: el lipopolisacárido (LPS) y las proteínas. El LPS es una molécula anfipática que consta de una parte exclusivamente polisacarídica dirigida hacia el exterior, y otra parte glucolipídica (lípido A) inserta en la membrana externa. La parte polisacarídica del LPS se divide en dos secciones: un oligosacárido intermedio, llamado núcleo y el polisacárido O (PSO). Sin embargo, a diferencia del LPS clásico, el LPS de Brucella  no es pirogénico, no aumenta la sensibilidad del hospedador a la histamina, no activa la cascada del complemento de manera significativa y es un mitógeno muy débil de LB humanos. Se requieren concentraciones 100 veces más altas de LPS de Brucella para inducir muerte por shock endotóxico.

  

Patogenia:

Al ingerir la bacteria la mayor parte se elimina por la formación de fagolisosoma y un 15 a 30% puede sobrevivir debido a la capacidad de producir ureasa, que juega un papel central en la colonización del huésped, a través de la ruta gastrointestinal. Una enzima capaz de  degradar la urea modifica el pH en el sitio en donde se encuentre la bacteria permitiéndole sobrevivir. Además, la bacteria se adhiere con cierta facilidad a la superficie de las mucosas, por ser altamente lipofílica, ya que Brucella no posee ni fimbrias ni cápsula.

Estas bacterias tienen 2 componentes llamados BvrS/BvrR, que codifican para una histidina quinasa y controlan la expresión de moléculas determinadas necesarias para la invasión celular.

Las Brucellas no poseen ni exo ni endotoxinas significativas, pero no dejan de activar al sistema inmune. Una vez que la bacteria es ingerida por macrófagos, los antígenos proteicos extraños se localizan en compartimientos intracelulares y se procesan hasta pequeños péptidos y quedan listos para asociarse con moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (MHC II). Estas moléculas presentadoras de antígenos se translocan desde el retículo endoplasmático al aparato de Golgi antes de alcanzar la vía endocítica a través de la cual serán presentados en la superficie de la célula. De esta forma son reconocidos por los linfocitos Th. Los macrófagos y las células dendríticas, producen Interleuquina 12 (IL-12) que induce la diferenciación de linfocitos Th al subtipo Th1 y estos a su vez sintetizan IFN-gamma como los linfocitos NK. Los macrófagos también sintetizan las citoquinas proinflamatorias IL-1 y TNF alfa. Se cree que la inhibición de TNF alfa es un paso fundamental en la infección. El IFN-γ tiene un rol central en la inmunidad frente a Brucella mediante la activación de las funciones bactericidas del macrófago como la producción de especies reactivas del oxígeno y óxido nítrico, induciendo la apoptosis, aumentando la diferenciación celular y la producción de citoquinas.

Las lipoproteínas bacterianas también son capaces de inducir la producción de IL-10, una citoquina antiinflamatoria, en monocitos humanos. La inhibición tanto autócrina como exócrina de la producción de IL-10 da como resultado un aumento en la producción de las citoquinas proinflamatorias IL-6 e IL-12.

La brucelosis es una enfermedad granulomatosa que se presenta como un cuadro inflamatorio generalizado y fiebre intermitente, habiendo un período de incubación variable. Durante la primer semana, los LPS son reconocidos por Ig M, luego aumentan las cantidades de Ig G y si la bacteria permanece por mas de 6 meses aparece Ig A. Los signos clínicos de esa inflamación son: fiebre ondulante, artritis,  endocarditis, meningitis, infiltración monocitaria de las articulaciones, granuloma hepático.

En etapas tempranas de brucelosis humana se puede presentar una artritis inflamatoria intermitente, y algunos pacientes pueden desarrollar artritis inflamatoria crónica que asemeja otras formas de artritis inflamatorias humanas. Sin embargo, puede afectar cualquier órgano. En el hígado, la infección con Brucella  induce lesiones hepáticas que pueden ser tanto granulomatosas como no granulomatosas. Histológicamente, los granulomas muestran necrosis central, un infiltrado de células polimórficas y fibrosis periférica. La liberación de bacterias de estos granulomas puede favorecer la diseminación de la bacteria a distintas localizaciones a través de repetidos episodios de bacteriemia.

En el corazón, afecta la válvula aórtica  generando endocarditis, siendo esta la principal causa de muerte por Brucella.

BIBLIOGRAFIA:

·        “Brucellosis”, Georgios Pappas, M.D., Nikolaos Akritidis, M.D., Mile Bosilkovski, M.D., and Epameinondas Tsianos, M.D., New Engalnd Journal of Medicine,2005. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra050570

• “Rol de las lipoproteínas de Brucella en el desarrollo de la respuesta inflamatoria en brucellosis”, Zwerdling, Astrid, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales Universidad de Buenos Aires, 2009.